お申込みチェック表
がん(悪性新生物)(*1)の治療(*2)を受けた最後の日から5年以上経過(所定の条件をすべて満たす場合は3年以上経過)している方で、以下の項目すべてがいいえならお申込みいただけます。
お申込みにあたっては必ず告知書をご確認ください。
1
過去5年以内(下記の所定の条件をすべて満たす場合は過去3年以内)にがん(悪性新生物)(*1)の診断や治療(*2)をうけたこと、あるいは治療(*2)をうけるようすすめられたこと(*3)がありますか? |
2
過去2年以内に 治療(*2)をうけた最後の日から5年以上(下記の所定の条件をすべて満たす場合は過去3年以上)経過しているがん(悪性新生物)(*1)に対する経過観察(人間ドック・健康診断による経過観察も含む)で異常の指摘をうけたこと、または追加検査(精密検査を含む)をうけるようすすめられたことがありますか? |
3
現在入院中ですか? |
質問4・5については、治療(*2)をうけた最後の日から5年以上(下記の所定の条件をすべて満たす場合は過去3年以上)経過している がん(悪性新生物)(*1)の経過観察のための診察・検査は除きます。
4
下記の表1表2の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、以下の①~③いずれかにあてはまるものがありますか?
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5
過去5年以内に下記の表3の病状や病気あるいはその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?
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所定の条件 |
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表1 | しゅよう などの異常 | がん(悪性新生物)(*1)、上皮内新生物(*6)、異形成、白板症、膵のう胞性病変(膵のう胞を含む)、多発性ポリープ(ポリポーシス)(*7) |
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しゅようマーカーの異常(*8) | CEA、AFP、CA19-9、PSA |
表2 | 検診の異常 | 肺の検査、胃腸の検査、マンモグラフィー検査、その他の がん検診 |
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その他 | しゅよう、しこり、結節、腫瘤(しゅりゅう)、出血(便潜血、不正出血、喀血、吐血、下血、肉眼的血尿)、貧血(鉄欠乏性貧血を除く)、黄疸、びらん、消化管の かいよう や狭窄、病理検査や細胞診での異常(異常な細胞) | |
表2の「検診の異常」「その他」については、がん(悪性新生物)(*1)・上皮内新生物(*6)・異形成やその疑いが否定された場合(*9)は除く |
表3 | 特定の疾患 | 脳しゅよう、膀胱しゅよう、GIST(ジスト、ギスト)、カルチノイド |
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腎臓の疾患 | 慢性腎機能障害(慢性腎臓病)、慢性腎不全、慢性腎炎、尿毒症 | |
呼吸器の疾患 | COPD(慢性閉塞性肺疾患)、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、じん肺、けい肺、気管支拡張症、間質性肺炎 | |
消化器の疾患 | 肝硬変、慢性肝炎、肝線維症、肝機能障害(入院または治療を伴い、かつ診療完了していないもの)、慢性アルコール性肝機能障害、NASH(非アルコール性脂肪肝炎)、アルコール性肝炎、原発性胆汁性胆管炎、門脈圧亢進症、食道静脈瘤 | |
その他 | B型肝炎ウイルスキャリア、C型肝炎ウイルスキャリア |
- がん(悪性新生物)には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS(骨髄異形成症候群)、骨髄繊維症などを含みます。
- がん の治療には、入院・手術・放射線・抗がん剤・ホルモン療法・輸血・幹細胞移植などによる治療を含みます(根治を目的としない治療や再発・転移の予防を目的とした治療も含みます)。また、がん の治療には、経過観察のための診察・検査や後遺症・合併症に関する治療は除きます。
- 治療をうけるようすすめられたことには、すすめられた治療を中断したり、うけていない場合も含みます。
- 手術には、帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます。
- 先進医療には、歯科でおこなう先進医療を含みます。
- 上皮内新生物には、上皮内がん、CIS、CIN2 、CIN3 、HSILなどを含みます。
- 多発性ポリープ(ポリポーシス)には、過去5年以内に、5個以上のポリープが発生しているもの、あるいは5回以上の治療歴のあるものも含みます。
- しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。なお、過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でも しゅようマーカーの異常に該当します。
- 否定された場合とは、病変を全摘出し病名が診断確定されたことや、医師より診療完了といわれたことなどにより、がん(悪性新生物)・上皮内新生物・異形成やその疑いが否定された場合をいいます。
ご注意ください
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AFH234-2025-0029 3月6日(270306)
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