お申込みチェック表
がん(悪性新生物)の治療を受けた最後の日から5年以上経過(所定の条件を満たす場合は3年以上経過)している方で、以下の項目すべてがいいえならお申込みいただけます。
お申込みにあたっては必ず告知書をご確認ください。
1 過去5年以内(下記の所定の がん(悪性新生物)(*1)であり、かつ再発・転移や複数の がん(悪性新生物)(*1)にかかったことがない場合は 過去3年以内)に がん(悪性新生物)(*1)の診断や治療(*2)をうけたこと、あるいは治療(*2)をうけるようすすめられたこと(すすめられた治療を中断したり、うけていない場合も含みます)がありますか?(再発・転移も含みます。) |
2
過去2年以内に上記1に該当する がん(悪性新生物)(*1)に対する経過観察(人間ドック・健康診断による経過観察も含む)で異常の指摘をうけたこと、または追加検査(精密検査を含む)をうけるようすすめられたことがありますか? |
3
現在 入院中ですか? |
4~6については、治療(*2)をうけた最後の日から5年以上(下記の所定の がん(悪性新生物)(*1)であり、かつ再発・転移や複数の がん(悪性新生物)(*1)にかかったことがない場合は過去3年以上)経過しているがん(悪性新生物)(*1)の経過観察のための診察・検査は除きます。
4
下記の表1の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、以下の①~③いずれかにあてはまるものがありますか?
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5
下記の表2の病状(検診・検査の異常含む)や病気あるいはその疑いについて、以下の①~③いずれかにあてはまるものがありますか?
(ただし、がん(悪性新生物)(*1)・上皮内新生物(*5)・異形成やその疑いが否定された場合(*6)は除きます。)
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6 過去5年以内に 下記の表3の病状や病気あるいはその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか? |
所定の がん (悪性新生物)(*1) |
胃がん、大腸がん、子宮がん、乳がん、前立腺がん、甲状腺がん、皮膚がん(悪性リンパ腫、黒色腫は除く)、卵巣がん、精巣がん |
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表1 |
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表2 |
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表3 |
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- がん(悪性新生物)には、白血病、肉腫、骨肉腫、悪性リンパ腫、MDS(骨髄異形成症候群)、骨髄繊維症などを含みます。
- 告知におけるがん の治療には、入院・手術・放射線・抗がん剤・ホルモン療法・輸血・幹細胞移植などを含みます(根治を目的としない治療や再発・転移の予防を目的とした治療も含みます)。また、告知におけるがん の治療には、経過観察のための診察・検査や後遺症・合併症に関する治療は除きます。
- 手術には、帝王切開、内視鏡・レーザー・カテーテルによるものも含みます。
- 先進医療には、歯科でおこなう先進医療を含みます。
- 上皮内新生物には、上皮内がん、CIS、CIN2、CIN3、HSILなどを含みます。
- 否定された場合とは、病変を全摘出し病名が診断確定されたことや、医師より診療完了といわれたことなどにより、がん(悪性新生物)・上皮内新生物・異形成やその疑いが否定された場合をいいます。
- 多発性ポリープ(ポリポーシス)には、過去5年以内に、5個以上のポリープが発生しているもの、あるいは5回以上の治療歴のあるものも含みます。
- しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。なお、過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でも しゅようマーカーの異常に該当します。
- 健康状態・今までの病歴・既にご契約されているアフラックの保険との通算などにより、ご契約をお引受けできない場合があります。
商品およびサービスの詳細につきましては、「パンフレット」、「契約概要」、「注意喚起情報」、「ご契約のしおり・約款」をご覧ください。
AFH234-2023-0014 1月26日(250126)
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